Il caso di Luca: và pensiero..và...

La storia di un pensiero che non si ferma mai. Esemplificazione di un trattamento di Disturbo Ossessivo Compulsivo

LA STORIA DI UN PENSIERO CHE NON SI FERMA MAI

LUCA


Presentazione del problema

Luca si rivolge a me dopo altri tentativi di psicoterapia falliti, e racconta di  identificare il momento di scompenso del suo disturbo dopo qualche mese dal suo matrimonio.  Da quel giorno Luca ricorda di non essere più stato bene, di aver iniziato ad avere pensieri ossessivi anche sul lavoro tipo : “ e se non ho sistemato correttamente quegli oggetti sugli scaffali?...potrebbero cadere in testa a qualcuno e fargli del male”, questo fa si che il suo stato d’ansia aumenti a tal  punto da richiedere l’intervento per la prima volta del medico, il quale gli prescrive alcuni giorni di riposo e lo invia allo psichiatra. 
Luca racconta di aver avuto, all’inizio del disturbo alcuni comportamenti per lui indispensabili ad abbassare il livello di ansia.  Tra questi:

1.    Mettere in ordine  alcuni oggetti sulle mensole, almeno 4/5 volte di seguito prima di avere la certezza “che fossero in una posizione sicura, tale da non cadere e poi colpire qualcuno.
2.    Controllare la chiusura delle porte e delle finestre 3/4  volte in una notte per avere la sicurezza “che siano a prova di ladro”.

Successivamente a questo si aggiunge l’ossessione di non aver messo sufficientemente al riparo determinati oggetti in casa e che questi possano cadere facendo male a qualcuno (risolve la sua preoccupazione attraverso un gesto compulsivo: mettere a posto, spostando anche di pochi millimetri, l’oggetto per 7/8 volte al giorno).
Qualche mese dopo l’intervento dello psichiatra decide, su consiglio di quest’ultimo, di iniziare anche un trattamento psicoterapeutico, che però interrompe dopo poco più di un anno, perché sembra stare meglio (mantiene comunque il trattamento farmacologico).
Luca racconta di essersi rivolto oggi nuovamente al terapeuta in quanto, pur riconoscendo di essere notevolmente sfiduciato nei confronti della Psicoterapia, ha una piccola speranza di trovare qualcuno che lo aiuti, inoltre questa decisione avviene in concomitanza di una scelta importante che Luca sta affrontando, che è quella del cambiare lavoro.

Racconta di essere abbastanza controllato nel suo disturbo, che secondo la sua visione significa “riuscire a non far avere il sopravvento alle crisi d’ansia”, attualmente continua ad essere seguito dallo psichiatra , ma è preoccupato in quanto non riesce ad avere una vita famigliare “normale”. Si sente lontano dalla moglie, infastidito dalla sua presenza e dal legame di complicità che lei ha con il figlio, non sente la voglia di passare del tempo con il figlio e questa sensazione lo fa sentire in colpa ha paura che questa situazione di “disagio coniugale” possa con il passare del tempo creargli stati d’ansia, che secondo lui lo porterebbero “sicuramente in un nuovo stato ossessivo!”.

Attualmente i suoi pensieri ossessivi principali sono:

Pensiero 1 in relazione al rapporto con la moglie; “speriamo che questo week-end non mi torni la sensazione di disagio verso mia moglie” ;” ho paura a tornare a casa..se mi torna il disagio?” ;“ non è giusto che provi queste sensazioni con mia moglie…in una famiglia normale non succede così…devo smettere di avere questi pensieri”

Pensiero 2 in relazione alla sua vita lavorativa;  “Riuscirò a capire che lavoro voglio fare? “devo trovare il modo per concentrarmi se no come farò?”. Questi pensieri sono presenti sia durante il lavoro, che a casa, e spesso sono anticipatori all’inizio della settimana lavorativa, aumentano il week end e  comportano diversi tentativi di  ricerca di strategie da parte di Luca per risolverli.

Frequenza dei pensieri: Luca inizialmente racconta di essere “ completamente assalito da questi pensieri…24h su 24h”, ma in realtà registrando attraverso i diari la frequenza di presentazione di questi pensieri, emerge che quelli più frequenti (3-4 volte al gg) sono quelli in relazione al rapporto con la moglie, e quelli relativi alla possibilità di cambiare lavoro (2-3 volte al gg), mentre sono molto meno frequenti le parafilie e  quelli in relazione al rapporto extraconiugale ( 1 volta ogni tanto). Luca sembra non avere consapevolezza della reale frequenza dei pensieri ossessivi, riporta anche che se impegnato in attività lavorative, attività sportive o manuali, i pensieri scompaiono e che il suo desiderio è che non ritornino più..”mai…”.

Quando:

Il pensiero 1, si presenta prevalentemente nei giorni precedente al week-end e la sera prima di rientrare a casa, oppure subito dopo un diverbio con la moglie.
Il pensiero 2, si presenta prevalentemente la sera prima di andare a dormire.


Test ed ipotesi diagnostiche:  dalla somministrazione dei test emerge che:

MMPI_2: dai risultati del test emerge un’importante difficoltà da parte del paziente nel controllo del disturbo, emergono elementi di isolamento sociale, rigidità, insofferenza alle critiche, diffidenza interpersonale, inadeguatezza sociale, alta sensibilità ai contrasti famigliari, manie di persecuzione e tendenza alla rimuginazione. Inoltre sembrano essere presenti aspetti di elevata inibizione ed una forte tendenza all’evitamento dei rapporti con gli altri, con la tendenza ad autosvalutarsi o comunque a sentirsi inadeguato nelle varie situazioni.

ASI: Volevo verificare l’ipotesi che ci fosse una sua particolare sensibilità ai sintomi fisiologici legati all’ansia, ma in realtà dall’esito del test quest’ipotesi è stata invalidata. Emerge invece un forte timore nel sentirsi inadeguato nei contesti sociali ed interpersonali che mi ha comunque indicato una delle aeree su cui ho lavorato maggiormente (dopo il calo della sintomatologia ossessiva).

Ipotesi diagnostica: La sintomatologia del paziente soddisfa tutti i criteri del DSM-IV per la diagnosi di disturbo Ossessivo-Compulsivo.


Comorbilità:  Luca riporta alcuni sintomi  depressivi, parla di sensazioni di vuoto e di solitudine, sconforto ed apatia, tristezza quando pensa a sua moglie, senso di mortificazione nei confronti del suo lavoro, voglia di piangere in alcuni momenti. E’ possibile pensare che il tono dell’umore sia depresso secondariamente alla compromissione (isolamento) delle relazioni interpersonali ed al forte senso autocritico/di colpa alimentato dalle ruminazioni ossessive.

Gli scopi concordati ed il trattamento

Dopo un lungo lavoro di anamnesi, gli scopi del trattamento sono stati concordati su tre livelli.

Livello del terapeuta: il mio obiettivo inizialmente è stato quello di chiarificare al paziente il tipo di trattamento che avremmo fatto (aveva molta confusione viste le esperienze precedenti come l’ipnosi, ed una forte paura di peggiorare la situazione), successivamente di offrigli gli strumenti adatti a comprendere il suo funzionamento e quindi quello del disturbo, con lo scopo comunque principale di creare un’alleanza terapeutica che gli permettesse di credere nel trattamento stesso.

Livello del paziente esplicitato:  dopo aver compilato una lunga lista di obiettivi, con Luca abbiamo scelto i principali (quelli per lui prioritari) ed abbiamo deciso di lavorare su :
a.    diventare meno ossessivo ed ansioso; b. migliorare il rapporto con la moglie ed il figlio; c. trovare maggiore interesse nella vita sociale e riuscire a comunicare con gli altri.

Livello del paziente implicito: il raggiungimento degli obiettivi  esplicitati del paziente passa attraverso alcune  fasi. Quello che mi è sembrato di prioritaria importanza è stato tentare di alzare la soglia di sopportazione della sensazione di ansia che Luca provava, aumentare la sua tolleranza al presentarsi del  pensiero, fare chiarezza sul disturbo, su come funzione, su come si presenta, ridurre la dipendenza nell’utilizzo delle benzodiazepine (in accordo con lo Psichiatra) in quanto Luca abusa del farmaco alla minima sensazione di aumento dell’ansia.

Trattamento:

La parte iniziale del trattamento è stata particolarmente difficoltosa e “faticosa” in quanto i racconti di Luca erano estremamente confusi, caotici e ricchi di dettagli dentro i quali lui stesso “perdeva il senso di ciò che stava dicendo”.  La raccolta anamnestica è stata altrettanto difficile, Luca era molto agitato e spaventato, aveva difficoltà a ricordare e tentava in tutti i modi di “far bella figura” con battute spiritose, spesso fuori contesto, sdrammatizzazioni, ironia eccessiva nel racconto di episodi della sua vita tragici.

Comincio dopo i primi incontri ad introdurre gli Abc ed assegnare i primi homewok per l’individuazione dei pensieri ossessivi più frequenti, dei loro contenuti, delle reazioni d’ansia e dell’effetto che questi hanno sulla vita quotidiana del pz. Alla prima assegnazione degli Abc iniziano subito le prime difficoltà, Luca non riesce a scriverne nemmeno uno, si spaventa dice: “quando ho preso carta e penna per scrivere mi è sembrato che la mia ansia peggiorasse, credo che iniziassi a rimuginare…!” . Concordiamo per iniziare, a fare gli Abc in seduta, perché secondo Luca questo è un contesto protetto con un inizio ed una fine, e questo lo fa sentire tranquillo. In realtà non riesce a farli nemmeno in seduta, mi ripete: “non c’è bisogno che li scriviamo perché io sò benissimo quali sono!!” (pensava che scrivendoli poi sarebbero aumentati).

Durante il corso del trattamento (7/8° seduta) Luca, avendo sperimentato che inizialmente la “verbalizzazione dell’Abc” poteva innalzare i livelli d’ansia e che poi questi comunque sarebbero scesi nel giro di pochi minuti, ha accettato di fare gli Abc anche a casa.
I pensieri considerati maggiormente preoccupanti per lui si presentano solo 3/4 volte alla settimana e se ne vanno dopo pochi minuti; dopo aver realizzato che i pensieri non sono realmente così frequenti come lui pensava (all’inizio sosteneva che la frequenza fosse “incalcolabile” “24h su 24h”), Luca inizia ad avere maggiore consapevolezza sulla sua possibilità di tollerarli, anche se spiacevoli o carichi di contenuti ansiosi.

Ho lasciato parecchio spazio al racconto della sua storia di vita e famigliare, in quanto sono emersi fin da subito i “fattori predisponesti” al disturbo e questo mi ha permesso di chiarirmi meglio le idee sul sistema di credenze del paziente e sul suo funzionamento. Inoltre ho indagato approfonditamente i tentativi di trattamento falliti precedenti perché mi sono resa conto che Luca aveva diverse credenze e false interpretazioni legate al disturbo Ossessivo, raccolte dai colloqui fatti con i diversi terapeuti e dalle informazioni lette su alcuni Blog di pazienti Doc. E’ stato necessario ridiscutere queste sue credenze, fornirgli alcuni brani tratti da testi specifici, in cui ci fosse un corretta definizione di Disturbo Ossessivo, ed alcune ricerche scientifiche in cui emergesse la percentuale di guarigione e non, dal disturbo. Abbiamo trattato gli effetti del disturbo ed  i meccanismi di funzionamento dello stesso.

Successivamente a questa seduta Luca mi ha telefonato, come da accordi, a causa di un innalzamento di ansia ed un aumento della frequenza del pensiero legato al contagio, insieme abbiamo ripercorso quello che è avvenuto in seduta, cosa è stato fatto perché il pensiero calasse, e deciso di risentirsi la sera nel caso in cui non fosse diminuito (decide di non utilizzare una dose superiore di ansiolitico).

Abbiamo condiviso cosa fosse successo ed il perché pur “esponendosi” ad alcune fonti d’ansia fosse riuscito a gestire il momento e vedere un calo dell’intensità dell’emozione,  abbiamo così iniziato a ragionare rispetto al suo SCHEMA ed abbiamo condiviso vantaggi e svantaggi dei tentativi di soluzione.

Abbiamo poi lavorato sulla costruzione di una gerarchia di pensieri ossessivi che gli creassero difficoltà, partendo da quello che considerava più invalidante a quello meno. Accanto a questa abbiamo fatto delle ipotesi di esposizione (cercando insieme delle situazioni che potessero attivare il pensiero) ed abbiamo deciso quale utilizzare per prima.
In base alla gerarchia precedentemente costruita, abbiamo poi lavorato sull’esposizione nei confronti del problema ; sono stati necessari diversi momenti espositivi prima di vedere un buon abbassamento dell’intrusività del pensiero.


Andamento della terapia e risultati ottenuti sul disturbo: con il passare delle sedute le rimuginazioni ossessive si sono ridotte notevolmente, così come i picchi di manifestazione d’ansia che Luca ha sempre riportato. Riferiva di non essere più spaventato “dall’arrivo del pensiero”, ma di aver capito che dopo un po’ sarebbe passato da solo e che più avesse tentato di allontanarlo, più questo si sarebbe ripresentato.
Il vero punto di svolta per Luca è stato quello di accettare e normalizzare la presenza di questi pensieri, ridimensionando il suo senso di colpa e la paura di “commettere degli errori”. Nonostante questi miglioramenti però Luca riportava comunque un senso di forte disagio nel rapporto con gli altri (“mi sento alienato”)ed un senso di inadeguatezza con i colleghi, oltre che lamentare di sentirsi socialmente isolato (problema secondario), per questo riferiva di sentirsi oggi più pronto ad affrontare anche questi temi della sua vita: “mi sembra di avere la mente più sgombra per poterlo fare!”.

Da qui nasce la necessità di riformulare dei NUOVI obiettivi terapeutici per proseguire il percorso.

Il lavoro si è concentrato prevalentemente sulla sua paura dell’ostracismo sociale, cercando di aumentare la fiducia in sé stesso ed abbassando la preoccupazione del giudizio degli altri (spingendo Luca alla socializzazione con altre persone, eliminando le sue idee distorte sui rapporti sociali, analizzando insieme le situazioni vedendole da più prospettive possibili) in questo modo è stato possibile favorire la ristrutturazione della percezione di sé all’interno di un “gruppo sociale”.

Altro punto importante del lavoro terapeutico è stato tutto ciò che ha riguardato il rapporto con la moglie:  l’obiettivo principale del lavoro è stato quello di cercare di diminuire la sensazione di disagio che Luca provava nei confronti della vita di coppia, e dell’intimità (prevalentemente aiutandolo a cercare strategie di comportamento alternative, spingendolo ad esercitarsi a dialogare con la moglie piuttosto che affidarsi sempre alla sua interpretazione dei pensieri altrui, e ristrutturando attraverso l’utilizzo di ipotesi interpretative alternative, le sue idee disfunzionali su “come deve essere una coppia”).

Accanto a quanto già detto, un obiettivo sempre presente per me è stato il favorire la  PREVENZIONE DELLE RICADUTE; Luca è stato preparato alla possibilità che il disturbo potesse acutizzarsi in alcuni momenti particolari della propria vita, e che le sensazioni di disperazione e preoccupazione di “esserci ricaduto” avessero potuto aumentare e dargli una percezione distorta del problema.
Abbiamo ripreso periodicamente il lavoro fatto sulle strategie da attuare in caso di ricaduta, riuscendo anche a sperimentarlo in alcuni momenti di ricaduta durante alcune fasi del trattamento.


Esito della terapia fino ad ora (obiettivi raggiunti e parziali):
attualmente gli obiettivi preposti inizialmente sono stati tutti raggiunti, in certi momenti Luca riesce a controllare e gestire l’ansia ed a non farsi  sopraffare da pensieri ossessivi. Di particolare rilevanza sono stati i progressi che Luca ha fatto negli ultimi mesi nell’ambito della socializzazione e del rapporto con i colleghi (attualmente si è fatto una buona rete di amicizie tra i colleghi con i quali condivide interessi  di svago), questo gli ha permesso di uscire più spesso, di sentirsi più efficace ed appartenente ad un gruppo, anche se ancora in qualche situazione critica (diverbio con qualcuno, o negazione di un invito) sì sente in difficoltà e tende a rimuginare sulla sua possibile colpa nell’accaduto.


Dr.ssa Laura Galuppi
Psicologa e Psicoterapeuta Cognitivo Comportamentale
Contatti: lgaluppi@bresciaonline.it
www.lauragaluppi.it
Cell. 338.8144743



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